这是我们所知道的。

2016年9月,澳大利亚全国足球队的72岁的前成员遭受了一定是一个非常痛苦的死亡,当他的氧气供应有一个以某种方式连接到他的泌尿管导管时。氧气填充了他的膀胱直到它爆裂,然后气体扩大了他的腹部,使他的隔膜被推动,导致他的肺部崩溃。返回他心脏的血液的流动也被阻碍了。

我们不知道的是这是怎么发生的。

有些人推测它是由系统问题引起的。例如,尿道导管和氧气管上的连接的设计可能类似且容易混淆。

虽然这将是一个简单的解释,可能会减少所涉及的人类错误程度,我不买它。用于尿道导管和氧气管的连接类型是完全不同的。尿导管的末端是具有相对宽直径的雌性连接,以容纳导管的凸形端部通向排水袋。见下图。

尿管

输氧管通常是管和鼻尖头作为一个单位的组合。见下图。

oxygen-tubing

考虑到导管不兼容,很难想象老年患者是如何将氧气连接到导尿管上的。但同样不可思议的是,任何医院的工作人员都认为应该通过膀胱供氧。

在Coroner的调查中,这仍然正在进行中,一个账户说护士召回看到绿色氧管和棕色导管之间的白色连接器,但表示她不知道她的意义也不知道。

据另一个人说文章,医院工作人员告诉警察,病人据称有些困惑,可能是自己把氧气连到导尿管上的。

我嘲笑出来,直到我做了文学搜索。虽然我以前从未听说过这样的并发症,但是斯堪的纳维亚泌尿和肾脏病杂志报道了两例患者不小心将氧气连接到导尿管后膀胱破裂的病例。

这两起案件分别发生在1978年和1999年,涉及的都是70多岁的老人。一名患者感到困惑,另一名患者患有慢性阻塞性肺病。两人都意外地断开了输氧管和尿管,并且都将输氧管连接到了膀胱导尿管上。令人惊讶的是,在一个只接受观察治疗,另一个接受剖腹手术和膀胱穿孔修复后,两个人都存活了下来。

本文还没有如何克服将氧气管连接到泌尿导管的挑战的两名老人。

当他到达地板时,澳大利亚的患者正在接受氧气,但是承认他的医生作证说他没有订购氧气。

该案件还涉及电子病历的问题。护士们没有看医生的记录。一名实习护士使用注册护士的登录名输入病人正在吸氧的信息。允许该学生使用自己密码登录电子病历的注册护士承认,使用他人密码的情况经常发生,因为经常没有足够的计算机,而且她没有直接监督该学生。

当患者被录取时,呼吸楼没有床,患者被送到一般医疗单元。

你可能想知道导尿管和输氧管发生了什么。在警方或其他调查该事件的人对它们进行检查之前,它们就被“销毁”了。

调查继续,这篇文章将在验尸官释放他的判决时更新。

与此同时,你觉得发生了什么?患者是否将氧气管连接到他的泌尿导管或由护理人员完成?

持怀疑态度的手术刀是一个退休的外科医生,是一名外科手术部主席和居留计划总监多年。他是普通手术和手术次专业的董事会认证,并在两次重新认证。在过去的六年里,他一直在博客SkepticalScalpel.blogspot.com和推文@SkepticScalpel。他的博客有超过250万的页面浏览量,他在Twitter上有超过15500名粉丝。