作者是Skeptical Scalpel,《内科医生周刊》的顶级博客

一种新的内镜下“器官保留”方法会改变治疗模式吗?

我响亮地说“不”。在期刊上发表一篇具有上述标题的评论文章胃肠内镜提示结肠镜下取出粪石或置入肠梗阻可取代腹腔镜阑尾切除术治疗无并发症的急性阑尾炎。这是基于在中国对少于75名患者进行的一些观察性研究。

内镜逆行阑尾炎治疗(ERAT)包括以下步骤:用500毫升盐水灌肠制备结肠,结肠镜检查,显示阑尾口的炎症,在x射线控制下通过导丝将导管插入阑尾腔,注射染料以描绘解剖结构,对阑尾进行盐水灌洗,或者用篮子或球囊导管取出阻塞的粪石,或者插入塑料支架来缓解淋巴样增生引起的狭窄。请参阅下面的图。

正如几乎所有的新手术一样,这些精心挑选的患者的成功率非常高,并发症也很少。

对这项技术的最初描述是需要三次“低压”500毫升盐水灌肠作为准备。我无法想象一个患有腹痛的病人在急诊科接受三次灌肠,无论是否低压。

作者试图为保留阑尾提出理由,并引用了一些在某些疾病阑尾切除术后取得良好结果的研究。

他讨论了一些比较抗生素治疗和阑尾切除术在无并发症阑尾炎的旧的荟萃分析。然而,他没有引用2020年2月的数据JAMA手术来自芬兰的一项大型随机对照试验,对接受抗生素治疗的患者进行了7年随访,结果显示39%最初接受抗生素治疗的患者最终需要进行阑尾切除术。2016年的一篇论文吹捧ERAT诊断阑尾炎的益处,他说:“与预期相反,由于CT、US和腹腔镜的引入,导致不必要的阑尾切除术的误诊频率并没有改变,穿孔频率也没有降低。”这个说法是基于2001年的一篇论文,现在已经不正确了。目前阑尾切除术阴性率为2-3%。

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你更愿意用哪种方法来诊断?是20分钟的CT扫描,准确率超过95%,还是三次500毫升盐水灌肠和45分钟的麻醉结肠镜检查?

少数关于ERAT的论文淡化了它的风险,包括可能由灌肠、结肠充气或阑尾固定术引起的穿孔、阑尾炎复发和阑尾癌漏诊。

根据一项审查BMJ最佳实践在美国,14-18%的急性阑尾炎患者有粪石。这意味着多达80%的接受ERAT的患者可能需要第二次结肠镜检查来取出支架。

由于该手术于2012年首次被描述,随后的论文都推荐ERAT与腹腔镜阑尾切除术治疗无并发症急性阑尾炎的随机前瞻性试验。据我所知,目前还没有这样的研究。

ERAT使我想起以前一次取代腹腔镜阑尾切除术的失败尝试。该手术被称为NOTES或自然孔腔内窥镜手术。我博客对经胃阑尾切除术持否定态度20132017

我所说的NOTES也适用于ERAT——因为你能做某事并不意味着你应该做某事。

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他获得了普通外科和外科副专科的董事会认证,并多次获得这两项认证。在过去的9年里,他一直在写博客SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过370万的页面浏览量,他在Twitter上有超过2.1万的粉丝。