蒙特拉尔的一个女人在3月份举行了卵巢癌的总话题术,而她从麻醉时醒来的那一刻起,肩膀疼痛“就像被刀子刺伤一样。”在讲述此类疼痛后,手术后正常正常,最终将肩膀X射线X射线并注射到可可酮,2个月后发现真正的原因。

拍摄腹部X射线时,发现了30cm [约1英尺]金属牵开器。肩部疼痛是由于牵开器压在隔膜上。需要第二个操作来删除它。

据CBC新闻报道故事关于事件,这次发生的医院“推出了调查”。当然,这是医院所做的。

每家医院的标准程序是,在手术开始前、每次将物品放入手术区域时,以及在手术结束前两次仔细清点海绵、针头和器械的数量。Montréal医院的工作人员显然这么做了。

Québec卫生部长说:“一切都被计算并叙述,以确保没有任何内容留在患者内部,在这种情况下,这是一个不起作用的叙述过程。”

你看,“过程”是罪魁祸首。我不同意。在外科手术中,一个主要的原因是人为的错误,特别是计数错误。

一个新英格兰医学杂志研究Gawande等人发现,“在许多进行计数的异物残留案例中,88%的最终计数被错误地认为是正确的。”

异物滞留的重要危险因素NEJM系列包括以下:

即使第一次计数是正确的,大多数谨慎的外科医生也会在闭合切口前对腹部进行最后检查,以确保没有留下任何东西。如果这样做了,牵开器肯定会被看到或感觉到。当有疑问时,应进行x光检查以确认没有异物存在。

最近的文献审查手术后残留海绵和器械的发生率从5500分之一到18760分之一不等,而手术海绵是最常见的一种。一英尺长的保留式牵开器并不常见,但也不是闻所未闻。下面是来自a的x光片案例报告在脾切除术14年后发现并切除了一个类似的牵开器。

专家和监管机构一致认为,不应该把器械或纱布留在病人体内。

医院的纠正计划是:“给外科手术小组配备了记忆辅助设备,对手术进行了更详细的计算和重新计算程序,以确保没有留下任何医疗设备。”

消毒技师和循环护士清点所有物品。“更复杂的计数和重新计算程序”可能是什么?

如果内存辅助工程 - 我认为它不会 - 我希望医院与我们分享。

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,多年来一直担任外科部门主席和住院医师项目主任。他获得了普通外科和外科亚专科的认证,并多次获得这两方面的重新认证。在过去的六年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@skepticscalpel.。他的博客有超过250万的页面浏览量,他在推特上有超过1.55万的粉丝。