今年3月,Montréal网站的一名女性因卵巢癌接受了子宫全切手术,从麻醉醒来的那一刻起,她的肩膀就“像被刀刺了一样”。在手术后被告知这种疼痛是正常的,并最终给她的肩膀拍了x光片并注射了可的松,两个月后才发现真正的原因。

在拍腹部x光片时,发现一个30厘米[约1英尺]的金属牵开器。肩膀疼痛是由于牵开器压在隔膜上。需要第二次手术将其取出。

据CBC新闻报道故事关于这一事件,事发医院“展开了调查”。当然,医院就是这么做的。

每一家医院的标准程序是,在病例开始前,无论何时将物品加入手术现场,以及在病例结束前,都要仔细清点两次使用的海绵、针头和器械。Montréal医院的工作人员显然是这么做的。

Québec卫生部长表示,“最后所有的东西都被清点和重新统计,以确保没有任何东西留在患者体内,在这种情况下,是重新统计过程不起作用。”

你看,“过程”才是罪魁祸首。我不同意。手术中物体残留的一个主要原因是人为错误,特别是计数错误。

一个新英格兰医学杂志研究Gawande等人发现,“在进行计数的许多滞留异物案例中,88%涉及被错误地认为是正确的最终计数。”

异物滞留在体内的危险因素NEJM系列包括:

浏览最新消息和更新

即使第一次计数是正确的,最谨慎的外科医生也会在关闭切口前最后检查腹部以确保没有留下任何东西。如果这样做了,牵引器肯定会被看到或摸到。当有疑问时,应进行x光检查,以确认没有异物存在。

最近的文献审查他说,手术后留下海绵和器械的发生率为5500分之一到18760分之一,手术海绵是最常见的物品。保留一英尺长的牵引器是不寻常的,但也不是没有听说过。下面是一张x光照片病例报告在脾切除术14年后发现并取出了一个类似的牵引器。

专家和监管机构一致认为,绝不应将器械或海绵留在患者体内。

该医院的纠正计划是“给手术小组配备了一个记忆辅助设备,它有更详细的计算和重新叙述手术过程,以确保没有医疗设备被落下。”

擦洗技师和循环护士一起清点所有物品。还有什么“更复杂的计算和重新计算程序”呢?

如果这种帮助记忆的方法有效——我认为不会——我希望医院能与我们分享它。

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他获得了普通外科和外科副专科的董事会认证,并多次获得这两项认证。在过去的六年里,他一直在写博客SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过250万的页面浏览量,他在Twitter上有超过15500名粉丝。