根据验尸官在南澳大利亚,一名72岁的前澳大利亚国家男子足球队队员在他的膀胱导尿管连接到氧气供应系统后,“可怕”而“令人毛骨悚然”地死亡。

然后他的膀胱充满了氧气,直到它破裂。由于氧气继续以每分钟2升的速度流动,由此产生的张力气腹导致他的隔膜上升,最终导致他的肺萎陷,无法呼吸。下面的x光照片说明了发生了什么。这不是澳大利亚病人的x光片,但发现的结果类似于拍过x光片的结果。

绿色箭头表示导致横膈膜抬高的腹内自由空气的范围(蓝色箭头)。红色箭头表示随着横膈膜上升,两侧肺容积减少。

2016年末,这场悲剧曝光后不久,我就在一篇博文中谈到了验尸官调查的早期进展。关于这种情况是如何发生的猜测集中在两种可能性上——病人自己或护理人员以某种方式将管子交叉连接起来。

正如我在原版中解释的那样帖子在美国,很难想象一个困惑的老人会弄清楚如何连接两种截然不同的管道。验尸官也得出了同样的结论。

一位护士表示,她在绿色氧气管和棕色导管之间看到了白色连接器,但不知道它是什么或理解其重要性。报告称,在审查之前,证据是“被摧毁”。

讽刺的是,他根本就不应该接受吸氧。让他入院的医生作证说,他没有给病人安排吸氧。之前对此事的描述是,一名护士对她名下的一项记录提出异议,该记录显示她给病人吸氧,声称一定是另一个人在她离开时写下的,但没有注销电脑。

验尸官对最近安装在所有南澳大利亚医院的医院电子医疗记录非常关键,因为它包含相互矛盾的信息,无法“生产可理解的患者记录纸副本”。

他承认,尽管调查持续了8个多月,但他不确定到底发生了什么,但裁定“护理人员……没有提供足够水平的护理和监督”,并表示死亡“完全可以预防”。

有一件事是肯定的。有人知道这事是怎么发生的,他或她将永远背负着这个秘密生活。

8月17日增编:根据验尸官的报告发现氧气流量由15 L/min增至2 L/min。

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,多年来一直担任外科部门主席和住院医师项目主任。他获得了普通外科和外科亚专科的认证,并多次获得这两方面的重新认证。在过去的8年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel。他的博客有超过3,000,000页的浏览景观,他在Twitter上有超过18,000名粉丝。