一种流行病正在席卷全国,却没有人对此采取任何行动。不,不是寨卡病毒。

我说的流行病是在医学进展笔记中“复制和粘贴”的广泛使用。

它有多普遍?

一个2009研究来自康奈尔大学的研究人员调查了来自两个学术医疗中心的住院医师,发现90%写电子住院医师记录的医生在他们的病程记录中使用复制粘贴。他们中的大多数人承认“不一致和过时的信息在包含复制和粘贴文本的笔记中更常见”,但只有不到25%的人认为使用复制和粘贴对文档有害或导致病人护理失误。

我的经验是90%是低估了。

使用复制和粘贴可能是有害的。我之前说过,除非出了什么问题,否则在图表上写什么并不重要。

“用电子方式写住院记录的医生中,有90%是复制粘贴到病程记录中的。”

如果不逐字逐句地添加先前笔记中的内容,电子记录中的进度笔记已经够乱的了。一个更大的问题是,复制和粘贴的广泛使用引发了可信性问题。

在一份病程记录中,一位病人被描述为“警觉且有方向感X 3”,因为这是前三天的记录上写的。再往下几行,诊断书上写着:“病人插管,注射镇定剂,使用机械通气。”

另一张纸条上写着,“病人看起来营养良好”,因为上周每天都是这样。随后,主治医生在当天的计划中说:“他营养不良。”将开始管饲。”

如果我是原告的律师,我会让写这些笔记的医生解释矛盾之处。至少,这些笔记的作者看起来很愚蠢。然而,在最坏的情况下,他们会让人怀疑他们的进度记录中所说的事情是否真的发生了。陪审团可能会怀疑医生在证人席上说的任何话。

在notes中使用复制和粘贴也会影响计费。我们都见过这样的笔记,列出了应该每天都做的系统的10点回顾,每个笔记都在完全相同的地方有相同的拼写错误。

ECRI研究所的健康IT患者安全伙伴关系召集了一个由一些医生和信息技术专家组成的工作组来处理复制和粘贴便笺的问题。一个58页报告其研究结果于2016年2月发表。

以下是他们建议医疗机构应该做的事情:

提供一种机制,使复制和粘贴材料容易识别。
确保复制和粘贴材料的来源是现成的。
确保对员工进行适当和安全的复制和粘贴的培训和教育。
确保对复制和粘贴实践进行定期监控、测量和评估。

我对这些建议有一些疑问。例如,ECRI小组说,医院应该确保记录便条的出处:“确认信息的原始来源(日期、时间、记录和作者),以验证准确性、适用性、可靠性和及时性。”

为了几百个住院病人?我认为这不会很快发生。

仅仅告诉医生,复制和粘贴是不允许的,不是更简单吗?

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,多年来一直担任外科部门主席和住院医师项目主任。他获得了普通外科和外科亚专科的认证,并多次获得这两方面的重新认证。在过去的六年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel。他的博客有超过250万的页面浏览量,他在推特上有超过1.55万的粉丝。