7月中旬,剖宫产生下的婴儿一小时后因在医院的新生儿复苏区使用一氧化二氮而非氧气死亡。

在澳大利亚悉尼的班克斯敦-利德库姆医院,一氧化二氮,一种麻醉剂,显然是错误地连接到了婴儿房间的氧气出口。今年6月在同一地点接受治疗的另一名婴儿遭受了严重的脑损伤,可能是由于未被确认的氧化亚氮错误。

7月份婴儿死亡后,一名儿科医生弄清楚了发生了什么。

一份报告称,安装和认证天然气管道的公司要为这次错误负责,另一份报告称,该公司、医院和一名麻醉师应该签署了安装协议。调查仍在进行中。

这个错误的装置发生在2015年1月,但是两个婴儿被救活的房间很少被使用。

虽然婴儿于7月13日死亡,但父母直到10天后才得知死因。许多年前,医院和监管机构通过标准化接头来防止气体混合。例如,氧气软管连接将不适合一氧化二氮出口,因为配置连接的两种气体是不同的。

获取最新消息和更新

正如在悉尼发生的事件所表明的那样,存储容器和通向墙壁出口的管道之间的错误连接仍然是可能的。

我想到了几个问题。

  1. 为什么看护人没有注意到一氧化二氮细微而明显的甜味?
  1. 谁签署了天然气管道的安装,他们用什么标准来确定它是正确的?
  1. 当婴儿的氧合下降时工作人员做了什么?2016年,大多数接受补充氧治疗的患者,特别是那些正在复苏的患者,都采用脉搏血氧仪进行监测,如果使用正确,脉搏血氧仪是一种无创且准确的设备。随着婴儿的肺部充满了一氧化二氮,血液中的氧饱和度会逐渐开始下降到令人担忧的低水平。
  1. 六月份那个脑损伤的婴儿肯定已经被调查过了。研究结果是什么?

我为这些不幸婴儿的家庭感到难过,希望对7月婴儿死亡的调查能解决这些问题。

似乎这家医院的问题还不够多,又发生了两起不寻常的事件。2014年1月,第三个孩子在复苏过程中因氧气罐缺氧而遭受“长期健康问题”,今年7月25日,一名伊拉克难民显然在医院的精神健康部门自杀。

skeppel是一名退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他在普通外科和一个外科次专业的董事会认证,并已在这两个认证的几次。在过去的六年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过250万的页面浏览量,他在Twitter上有超过15500名粉丝。