一个病人与进行性神经紊乱有胃空肠管放置喂食。在一家养老院,管子掉了出来,换上了弗利导尿管。他被送往医院植入一根新管子。当他到达介入放射科时,弗利导管不见了。一根新的胃空肠管被成功放置,病人被送回了养老院。

下图显示了放置胃空肠管的位置。

两天后,他因肠梗阻返回医院。CT扫描显示的是原胃空肠管的残留部分。一位外科医生做了咨询,但由于病人的神经系统状况,拒绝给他做手术。

病人接受了静脉输液和抗生素治疗。非手术治疗肠梗阻失败,病人死亡。根据医疗保健研究和质量机构网络发病率和死亡率切片,n尸检显示小肠被弗利氏导管球囊阻塞。

一项根本原因分析指出,有许多方法可以预防这一死亡,包括未能认识到蠕动可将弗利氏导管推入小肠。导管应该用胶带或缝合线固定在皮肤上。放射科医生认为Foley导管已经被移除,并没有考虑到它可能是阻塞的原因。

我可以补充一点,咨询外科医生也应该知道弗利导管可能是问题所在。我不知道为什么这个病人,本来是适合放置喂食管,不考虑手术的候选者。

导管阻塞应该被考虑的另一个原因是作为饲管使用的球囊导管移位不是新的。一个谷歌学者搜索使用这个链接发现了许多类似案件的报告,最早可以追溯到1970年代

一个1991在肠胃内窥镜检查报告了一个类似的病例,x光显示气囊阻塞空肠。在这种情况下,管子进入结肠并通过结肠镜检查取出。

一个2009病例报告描述了一个胃造口管移位,造成远端小肠阻塞与管盘绕在右下象限。

利用超声波将球囊定位在回肠内,并对着腹壁操作。一根针被用来刺穿气球,两天后病人将管子从直肠穿过。这种方法本可以避免上述病人的死亡。

由弗利氏导管球囊移位引起的肠梗阻是一个有充分证据且容易预防的事件。这是不应该发生的。这种情况还会发生吗?是的。

在1905年,乔治·桑塔亚那写道,那些忘记过去的人注定要重蹈覆辙。

Skeptical Scalpel是一位退休外科医生,多年来一直担任外科部门主席和住院医师项目主任。他获得了普通外科和外科亚专科的认证,并多次获得这两方面的重新认证。在过去的8年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel。他的博客有超过300万的浏览量,他在推特上有超过1.8万的粉丝。