一个进行性神经系统紊乱的病人放置了胃空肠管供进食。在一家养老院,管子掉了出来,换成了Foley导管。他被送到医院换新管。当他到达介入放射室时,看不到Foley导管。一个新的胃空肠管被成功地放置,病人被送回了疗养院。

下图是胃空肠管的位置。

两天后他因小肠梗阻回到医院。CT扫描显示原胃空肠管的保留部分。医生咨询了这位病人,但由于他的神经状况,医生拒绝给他做手术。

病人接受了静脉输液和抗生素治疗。非手术治疗肠梗阻失败,患者死亡。根据医疗保健研究和质量机构的调查网络发病率和死亡率尸检显示小肠被Foley导管球囊阻塞。

一项根本原因分析确定了许多可以避免这种死亡的方法,包括未能认识到蠕动可以将Foley导管推进小肠。导管应该用胶带或缝合线固定在皮肤上。放射科医生认为Foley导管已经被移除,并没有想到这可能是阻塞的原因。

我可以补充的是,咨询医生也应该知道Foley导尿管可能是问题所在。我不知道为什么这个病人,谁是适合放置进食管,不被认为是一个候选人手术。

另一个应该考虑导管阻塞的原因是作为饲管的球囊导管的迁移并不是新的。谷歌学术搜索使用这个链接有很多类似案件的报告可以追溯到1970年代一个1991在胃肠道内窥镜检查报告了一个类似的病例,x线显示球囊阻塞空肠。在这个例子中,管子进入结肠,然后通过结肠镜检查取出。

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一个2009病例报告描述了一个胃造口管迁移和引起远端小肠阻塞与管盘绕在右下象限。

用超声波将球囊定位于回肠,并将球囊向上按压于腹壁。一根针被用来刺穿气球,两天后病人从直肠通过管子。这种方法本可以避免上述病人的死亡。

Foley导管球囊移位引起的肠梗阻是一种很容易预防的事件。这永远不应该发生。这种情况还会发生吗?是的。

在1905年,乔治·桑塔亚那写道,那些忘记过去的人注定要重蹈覆辙。

skeppel是一名退休外科医生,曾担任外科系主任和住院医师项目主任多年。他在普通外科和一个外科次专业的董事会认证,并已在这两个认证的几次。在过去的八年里,他一直在SkepticalScalpel.blogspot.com和微博@SkepticScalpel.他的博客有超过300万的页面浏览量,他在Twitter上有超过18000名粉丝。